R処方箋作成 ｜保険処方箋（様式第二号）
患者情報はこの画面の中だけで扱い、保存も外部送信もしません。この端末に保存されるのは医院情報・処方セット・定型文のみです。

医院情報

この端末に保存 全項目必須（印字に必要）
歯科は「3」
入力すると自動保存され、次回から入力不要です（この端末のブラウザ内にのみ保存）。ヘッダーの「設定」からも編集できます。

患者・保険情報

保存されません（閉じると消えます）
患者
年 月 日
保険
・
交付

処方内容 必須

保存されません セット登録のみこの端末に保存
セットの編集・削除はヘッダーの「設定」から。
追加した行は直接編集できます（後から分量だけ変える場合は行内を書き換え）。セット登録は行を1行丸ごと保存します。全角数字は半角に自動変換されます。
※歯科では通常使用しません。指示がある場合のみチェック。

備考

保存されません 定型文のみこの端末に保存
「減量した上で情報提供」は2026年6月新設の指示です。事前の疑義照会なしで薬局が残薬分を差し引いて調剤し、結果が医院に報告されます。
定型文の編集・削除はヘッダーの「設定」から。
様式第二号（第二十三条関係）

処方箋

（この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。）

公費負担者番号 保険者番号
公費負担医療の
受給者番号		 被保険者資格に
係る記号・番号		 　　・　　　（枝番）　
患　者 氏　名 　 保険医療機関の
所在地及び名称		 　
生年月日 　年　月　日　男・女 電 話 番 号
区　分 被保険者被扶養者 　 保険医氏名　　　㊞
都道府県番号
 点数表番号
 医療機関コード
　
交付年月日 令和　年　月　日 処方箋の
使用期間		 令和　年　月　日 特に記載のある場合を除き、交付の日を含めて４日以内に保険薬局に提出すること。
処　方
変更不可
(医療上必要)		 患者希望 個々の処方薬について、医療上の必要性があるため、後発医薬品（ジェネリック医薬品）への変更に差し支えがあると判断した場合には、「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。また、患者の希望を踏まえ、先発医薬品を処方した場合には、「患者希望」欄に「レ」又は「×」を記載すること。
リフィル可　□（　　　回） 　※リフィル処方箋とは、症状が安定している患者に発行し、最大３回まで反復利用できる処方箋です。
備　考 保険医署名
　 		「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載した場合は、署名又は記名・押印すること。
　
　保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応（特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。）
　　□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤　　□調剤する薬剤を減量した上で保険医療機関に情報提供
　調剤実施回数（調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。）
　　□１回目調剤日（　　　年　　月　　日）　　□２回目調剤日（　　　年　　月　　日）　　□３回目調剤日（　　　年　　月　　日）
　　　次回調剤予定日（　　年　　月　　日）　　　次回調剤予定日（　　年　　月　　日）
調剤済年月日 令和　　年　　月　　日 公費負担者番号
保険薬局の所在地
及 び 名 称
保険薬剤師氏名		 　㊞ 公費負担医療の
受 給 者 番 号
備考　１．「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。
　　　２．この用紙は、Ａ列５番を標準とすること。
　　　３．療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令（昭和51年厚生省令第36号）第１条の公費負担医療については、「保険医療機関」とあるのは「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。