＊は必須項目（未入力でも印刷は可能ですが、確認が表示されます）
01
紹介先
住所帳に保存可02
紹介元（自院）
自動保存この欄は入力すると自動保存され、次回から入力不要です（この端末のブラウザ内にのみ保存）。
03
患者情報
保存されません04
傷病名・紹介目的
05
臨床情報
06
備考・持参資料・事前連絡
内容がA4を1枚超えています。印刷時は1枚に収まるよう全体を自動縮小します（縮小率が大きいと文字が小さくなるため、可能なら記載を短くしてください）。